Koncepti bazë
Ushqyerja Parenteral (PN) është furnizimi me lëndë ushqyese nga intravenoz si mbështetje ushqyese para dhe pas operacionit dhe për pacientët në gjendje kritike. I gjithë ushqimi ofrohet në mënyrë parenterale, i quajtur ushqyerje totale parenteral (TPN). Rrugët e ushqyerjes parenteral përfshijnë ushqyerjen periferike intravenoze dhe ushqyerjen qendrore intravenoze. Ushqyerja Parenteral (PN) është furnizimi intravenoz i lëndëve ushqyese të nevojshme nga pacientët, duke përfshirë kaloritë (karbohidratet, emulsionet e yndyrnave), aminoacidet esenciale dhe jo-esenciale, vitaminat, elektrolitet dhe elementët gjurmë. Ushqyerja parenteral ndahet në ushqyerje të plotë parenteral dhe ushqyerje parenteral plotësuese të pjesshme. Qëllimi është t'u mundësojë pacientëve të ruajnë statusin ushqyes, shtimin në peshë dhe shërimin e plagëve edhe kur nuk mund të hanë normalisht, dhe fëmijët e vegjël mund të vazhdojnë të rriten dhe të zhvillohen. Rrugët e infuzionit intravenoz dhe teknikat e infuzionit janë garanci të nevojshme për ushqyerjen parenteral.
Indikacionet
Indikacionet bazë për ushqyerjen parenterale janë ata me mosfunksionim ose dështim gastrointestinal, duke përfshirë ata që kanë nevojë për mbështetje me ushqyerje parenterale në shtëpi.
Efekt i rëndësishëm
1. Obstruksion gastrointestinal
2. Mosfunksionim i absorbimit të traktit gastrointestinal: ① Sindroma e zorrës së shkurtër: rezeksion i gjerë i zorrës së hollë >70%~80%; ② Sëmundje e zorrës së hollë: sëmundje e sistemit imunitar, ishemi intestinale, fistula të shumëfishta intestinale; ③ Enterit rrezatues, ④ Diarre e rëndë, të vjella seksuale të patrajtueshme > 7 ditë.
3. Pankreatiti i rëndë: Infuzioni i parë për të ndihmuar në shpëtimin e shokut ose MODS, pasi shenjat jetësore të jenë të qëndrueshme, nëse paraliza e zorrëve nuk eliminohet dhe ushqyerja enteral nuk mund të tolerohet plotësisht, është një tregues për ushqyerjen parenterale.
4. Gjendje e lartë katabolike: djegie të gjera, lëndime të rënda të përbëra, infeksione, etj.
5. Kequshqyerja e rëndë: Kequshqyerja nga mungesa e proteinave dhe kalorive shpesh shoqërohet me mosfunksionim gastrointestinal dhe nuk mund të tolerojë ushqyerjen enteral.
Mbështetja është e vlefshme
1. Periudha perioperative e ndërhyrjeve të mëdha kirurgjikale dhe traumave: Mbështetja ushqyese nuk ka efekt të rëndësishëm tek pacientët me gjendje të mirë ushqyese. Përkundrazi, mund të rrisë ndërlikimet e infeksionit, por mund të zvogëlojë ndërlikimet postoperative për pacientët me kequshqyerje të rëndë. Pacientët me kequshqyerje të rëndë kanë nevojë për mbështetje ushqyese për 7-10 ditë para operacionit; për ata që pritet të mos arrijnë të rikuperojnë funksionin gastrointestinal brenda 5-7 ditëve pas operacionit të madh, mbështetja ushqyese parenterale duhet të fillojë brenda 48 orëve pas operacionit derisa pacienti të mund të ketë ushqyerje të mjaftueshme. Ushqyerja enterale ose marrja e ushqimit.
2. Fistulat enterokutane: Nën kushtet e kontrollit të infeksionit dhe kullimit të përshtatshëm dhe të duhur, mbështetja ushqyese mund të bëjë që më shumë se gjysma e fistulave enterokutane të shërohen vetë, dhe kirurgjia përfundimtare është bërë trajtimi i fundit. Mbështetja ushqyese parenteral mund të zvogëlojë sekretimin e lëngjeve gastrointestinale dhe rrjedhën e fistulës, gjë që është e dobishme për të kontrolluar infeksionin, për të përmirësuar gjendjen ushqyese, për të përmirësuar shkallën e shërimit dhe për të zvogëluar ndërlikimet kirurgjikale dhe vdekshmërinë.
3. Sëmundjet inflamatore të zorrëve: Sëmundja e Crohn-it, koliti ulceroz, tuberkulozi i zorrëve dhe pacientë të tjerë që janë në fazën aktive të sëmundjes, ose të komplikuar me absces abdominal, fistulë intestinale, bllokim dhe gjakderdhje të zorrëve, etj., ushqyerja parenteral është një metodë e rëndësishme trajtimi. Mund të lehtësojë simptomat, të përmirësojë ushqyerjen, të pushojë traktin intestinal dhe të lehtësojë riparimin e mukozës së zorrëve.
4. Pacientë me tumor të kequshqyer rëndë: Për pacientët me humbje peshe trupore ≥ 10% (peshë normale trupore), duhet të ofrohet mbështetje me ushqyerje parenterale ose enteral 7 deri në 10 ditë para operacionit, deri në ushqyerjen enteral ose kthimin në të ngrënë pas operacionit.
5. Pamjaftueshmëria e organeve të rëndësishme:
① Pamjaftueshmëria e mëlçisë: pacientët me cirrozë të mëlçisë janë në një ekuilibër ushqimor negativ për shkak të marrjes së pamjaftueshme të ushqimit. Gjatë periudhës perioperative të cirrozës së mëlçisë ose tumorit të mëlçisë, encefalopatisë hepatike dhe 1 deri në 2 javë pas transplantimit të mëlçisë, atyre që nuk mund të hanë ose të marrin ushqim enteral duhet t'u jepet mbështetje ushqyese parenteral.
② Pamjaftueshmëria renale: sëmundje akute katabolike (infeksion, traumë ose dështim i shumëfishtë i organeve) e kombinuar me dështim akut të veshkave, pacientë me dështim kronik të veshkave në dializë me kequshqyerje dhe që kanë nevojë për mbështetje me ushqyerje parenterale sepse nuk mund të hanë ose të marrin ushqyerje enteral. Gjatë dializës për dështimin kronik të veshkave, përzierja e ushqyerjes parenterale mund të injektohet gjatë transfuzionit intravenoz të gjakut.
③ Pamjaftueshmëria e zemrës dhe mushkërive: shpesh e kombinuar me kequshqyerje të përzier proteina-energji. Ushqyerja enteral përmirëson gjendjen klinike dhe funksionin gastrointestinal në sëmundjen pulmonare obstruktive kronike (SPOK) dhe mund të jetë e dobishme për pacientët me pamjaftueshmëri kardiake (mungojnë prova). Raporti ideal i glukozës ndaj yndyrës tek pacientët me SPOK ende nuk është përcaktuar, por raporti i yndyrës duhet të rritet, sasia totale e glukozës dhe shkalla e infuzionit duhet të kontrollohen, proteinat ose aminoacidet duhet të sigurohen (të paktën 1g/kg.d), dhe duhet të përdoret glutaminë e mjaftueshme për pacientët me sëmundje kritike të mushkërive. Është e dobishme për të mbrojtur endotelin alveolar dhe indin limfoid të lidhur me zorrët dhe për të zvogëluar ndërlikimet pulmonare. ④Obstruksioni inflamator ngjitës i zorrëve: mbështetja perioperative e ushqyerjes parenteral për 4 deri në 6 javë është e dobishme për rikuperimin e funksionit të zorrëve dhe lehtësimin e obstruksionit.
Kundërindikacionet
1. Personat me funksion normal gastrointestinal, që përshtaten me ushqyerjen enteral ose që e rikuperojnë funksionin gastrointestinal brenda 5 ditëve.
2. Pacientë të pashërueshëm, pa shpresë mbijetese, që janë duke vdekur ose në gjendje kome të pakthyeshme.
3. Ata që kanë nevojë për ndërhyrje kirurgjikale urgjente dhe nuk mund të zbatojnë mbështetje ushqyese para operacionit.
4. Funksioni kardiovaskular ose çrregullimet e rënda metabolike duhet të kontrollohen.
Rruga ushqyese
Përzgjedhja e rrugës së duhur të ushqyerjes parenterale varet nga faktorë të tillë si historia e punksioneve vaskulare të pacientit, anatomia venoze, statusi i koagulimit, kohëzgjatja e pritur e ushqyerjes parenterale, vendi i kujdesit (i shtruar në spital ose jo) dhe natyra e sëmundjes themelore. Për pacientët e shtruar në spital, intubimi venoz periferik ose venoz qendror afatshkurtër është zgjedhja më e zakonshme; për pacientët me trajtim afatgjatë në mjedise jo-spitalore, intubimi venoz periferik ose venoz qendror ose kutitë e infuzionit nënlëkuror përdoren më shpesh.
1. Rruga periferike intravenoze e ushqyerjes parenterale
Indikacionet: ① Ushqyerje parenterale afatshkurtër (<2 javë), presioni osmotik i tretësirës ushqyese më pak se 1200mOsm/LH2O; ② Kateteri venoz qendror është kundërindikuar ose i pamundur; ③ Infeksion i kateterit ose sepsë.
Avantazhet dhe disavantazhet: Kjo metodë është e thjeshtë dhe e lehtë për t’u zbatuar, mund të shmangë ndërlikimet (mekanike, infeksione) që lidhen me kateterizimin venoz qendror dhe është e lehtë për të zbuluar herët shfaqjen e flebitit. Disavantazhi është se presioni osmotik i infuzionit nuk duhet të jetë shumë i lartë dhe kërkohet shpim i përsëritur, gjë që është e prirur ndaj flebitit. Prandaj, nuk është e përshtatshme për përdorim afatgjatë.
2. Ushqyerja parenteral nëpërmjet venës qendrore
(1) Indikacionet: ushqyerje parenterale për më shumë se 2 javë dhe presion osmotik i tretësirës ushqyese më i lartë se 1200mOsm/LH2O.
(2) Rruga e kateterizimit: nëpërmjet venës jugulare të brendshme, venës subklaviane ose venës periferike të gjymtyrëve të sipërme deri te vena kava superiore.
Avantazhet dhe disavantazhet: Kateteri i venës subklaviane është i lehtë për t’u lëvizur dhe për t’u mirëmbajtur, dhe ndërlikimi kryesor është pneumotoraksi. Kateterizimi përmes venës jugulare të brendshme kufizoi lëvizjen dhe veshjen jugulare, dhe rezultoi në pak më shumë ndërlikime të hematomës lokale, dëmtimit arterial dhe infeksionit të kateterit. Kateterizimi nga vena periferike në atë qendrore (PICC): Vena e çmuar është më e gjerë dhe më e lehtë për t’u futur sesa vena cefalike, gjë që mund të shmangë ndërlikime serioze si pneumotoraksi, por rrit incidencën e tromboflebitit dhe zhvendosjes së intubacionit dhe vështirësinë e operacionit. Rrugët e papërshtatshme të ushqyerjes parenterale janë vena jugulare e jashtme dhe vena femorale. E para ka një shkallë të lartë të vendosjes së gabuar, ndërsa e dyta ka një shkallë të lartë të ndërlikimeve infektive.
3. Infuzion me kateter të futur nënlëkurësisht përmes kateterit venoz qendror.
Sistemi i të ushqyerit
1. Ushqyerja parenteral e sistemeve të ndryshme (seriale me shumë shishe, gjithçka-në-një dhe qese me diafragmë):
①Transmetimi serial me shumë shishe: Shishe të shumta me tretësirë ushqyese mund të përzihen dhe të transmetohen në seri përmes tubit të infuzionit "trekahësh" ose në formë Y. Edhe pse është i thjeshtë dhe i lehtë për t’u zbatuar, ka shumë disavantazhe dhe nuk duhet të rekomandohet.
②Tretësirë ushqyese totale (TNA) ose gjithçka-në-një (AIl-në-një): Teknologjia e përzierjes aseptike të tretësirës ushqyese totale është kombinimi i të gjithë përbërësve të përditshëm të ushqyerjes parenterale (glukozë, emulsion yndyror, aminoacide, elektrolite, vitamina dhe elementë gjurmë) të përziera në një qese dhe më pas të injektohen. Kjo metodë e bën futjen e ushqyerjes parenterale më të përshtatshme, dhe futja e njëkohshme e lëndëve të ndryshme ushqyese është më e arsyeshme për anabolizmin. Përfundimi Meqenëse plastifikuesi i tretshëm në yndyrë i qeseve të klorurit të polivinilit (PVC) mund të shkaktojë reaksione të caktuara toksike, acetati i polivinilit (EVA) është përdorur si lënda e parë kryesore e qeseve të ushqyerjes parenterale aktualisht. Për të siguruar stabilitetin e secilit përbërës në tretësirën TNA, përgatitja duhet të kryhet në rendin e specifikuar (shih Kapitullin 5 për detaje).
③Qese me diafragmë: Në vitet e fundit, teknologjitë e reja dhe materialet e reja plastike (polietileni/polipropileni polimer) janë përdorur në prodhimin e qeseve të tretshme të ushqyerjes parenterale. Produkti i ri i tretësirës së plotë ushqyese (qese me dy dhoma, qese me tre dhoma) mund të ruhet në temperaturë ambienti për 24 muaj, duke shmangur problemin e ndotjes së tretësirës ushqyese të përgatitur në spital. Mund të përdoret më sigurt dhe më lehtë për infuzion të ushqyerjes parenterale përmes venës qendrore ose venës periferike tek pacientët me nevoja të ndryshme ushqyese. Disavantazhi është se individualizimi i formulës nuk mund të arrihet.
2. Përbërja e tretësirës së ushqyerjes parenterale
Sipas nevojave ushqyese dhe kapacitetit metabolik të pacientit, formuloni përbërjen e preparateve ushqyese.
3. Matricë speciale për ushqyerjen parenterale
Ushqyerja klinike moderne përdor masa të reja për të përmirësuar më tej formulimet ushqyese për të përmirësuar tolerancën e pacientit. Për të përmbushur nevojat e terapisë ushqyese, për pacientë të veçantë ofrohen substrate të veçanta ushqyese për të përmirësuar funksionin imunitar të pacientit, për të përmirësuar funksionin e barrierës intestinale dhe për të përmirësuar kapacitetin antioksidues të trupit. Përgatitjet e reja të veçanta ushqyese janë:
①Emulsion yndyror: duke përfshirë emulsion yndyror të strukturuar, emulsion yndyror me zinxhir të gjatë, emulsion yndyror me zinxhir të mesëm dhe emulsion yndyror të pasur me acide yndyrore omega-3, etj.
②Përgatitje të aminoacideve: duke përfshirë argininën, dipeptidin e glutaminës dhe taurinë.
Tabela 4-2-1 Kërkesat për energji dhe proteina të pacientëve kirurgjikalë
Gjendja e pacientit energji Kcal/(kg.d) proteinë g/(kg.d) NPC: N
Kequshqyerja normale-moderate 20~250.6~1.0150:1
Stres i moderuar 25~301.0~1.5120:1
Stres i lartë metabolik 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Djegie 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: Raporti N i kalorive jo-proteinike me azot
Mbështetje ushqyese parenteral për sëmundjet kronike të mëlçisë dhe transplantimin e mëlçisë
Energji jo-proteinike Kcal/(kg.d) proteinë ose aminoacid g/(kg.d)
Cirroza e kompensuar25~35 0.6~1.2
Cirroza e dekompensuar 25~35 1.0
Encefalopatia hepatike 25~35 0.5~1.0 (rritje e raportit të aminoacideve me zinxhir të degëzuar)
25~351.0~1.5 pas transplantimit të mëlçisë
Çështje që kërkojnë vëmendje: Zakonisht preferohet ushqyerja orale ose enteral; nëse nuk tolerohet, përdoret ushqyerja parenterale: energjia përbëhet nga glukoza [2g/(kg.d)] dhe emulsioni yndyror me zinxhir të mesëm të gjatë [1g/(kg.d)], yndyra përbën 35~50% të kalorive; burimi i azotit sigurohet nga aminoacidet e përbëra, dhe encefalopatia hepatike rrit përqindjen e aminoacideve me zinxhir të degëzuar.
Mbështetje ushqyese parenteral për sëmundjen akute katabolike të komplikuar me dështim akut të veshkave
Energji jo-proteinike Kcal/(kg.d) proteinë ose aminoacid g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (pacientë me dializë ditore)
Çështje që kërkojnë vëmendje: Zakonisht preferohet ushqyerja orale ose enteral; nëse nuk tolerohet, përdoret ushqyerja parenterale: energjia përbëhet nga glukoza [3~5g/(kg.d)] dhe emulsioni yndyror [0.8~1.0g/(kg.d)]; aminoacidet joesenciale (tirozina, arginina, cisteina, serina) e njerëzve të shëndetshëm bëhen aminoacide esenciale me kusht në këtë kohë. Sheqeri në gjak dhe trigliceridet duhet të monitorohen.
Tabela 4-2-4 Sasia e rekomanduar ditore e ushqyerjes totale parenterale
Energji 20~30Kcal/(kg.d) [Furnizim me ujë 1~1.5ml për 1Kcal/(kg.d)]
Glukozë 2~4g/(kg.d) Yndyrë 1~1.5g/(kg.d)
Përmbajtja e azotit 0.1~0.25g/(kg.d) Aminoacid 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektrolitet (kërkesa mesatare ditore për ushqyerjen parenterale të të rriturve) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Klor 80~100mmol Kalcium 5~10mmol Magnez 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Vitamina të tretshme në yndyrë: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vitamina të tretshme në ujë: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Acid Pantotenik 15mg Niacinamidë 40mg Acid Folik 400ugC 100mg
Elementë gjurmë: bakër 0.3mg jod 131ug zink 3.2mg selen 30~60ug
Molibden 19ug Mangan 0.2~0.3mg Krom 10~20ug Hekur 1.2mg
Koha e postimit: 19 gusht 2022